Medicinske sestre Psihijatrijske bolnice ”Sveti Ivan” organizirale su Edukacijski tečaj III kategorije na temu „Sestrinska dokumentacija“. Tečaj se održao 22. travnja 2015. godine u Psihijatrijskoj bolnici ”Sveti Ivan”.
Francetić Kufrin Anica, dipl. med. techn.
Bosak Kristina dipl. med. techn.
Canjuga Robert dipl. med. techn.
Francetić Kufrin Anica dipl. med. techn.
Kamerman Nenad dipl. med. techn.
Pavlović Irena bacc. med. techn.
Topolić Iris bacc. med. techn.
9:30 Prijava sudionika
10:00 -10:15 Pozdrav i uvodna riječ organizatora
Nenad Kamerman
10:15 – 10:45 Zašto dokumentirati, svrha?
Kristina Bosak
10:45 -11:15 Sestrinska anamneza
Anica Francetić Kufrin
11:15-11:30 Definiranja ciljeva, planiranje intervencija zdravstvene njege
Irena Pavlović
11:30-12:00 Stanka za kavu
12:00 -12:30 Sestrinske dijagnoze specifične za psihijatriju
Irena Pavlović
12:30-13:00 Razvrstavanje pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom
Iris Topolić
13:00-13:45 Osvrt na ispunjavanje sestrinske dokumentacije Psihijatrijske bolnice „Sveti Ivan „
Robert Canjuga
13:45 -14:15 Sestrinsko otpusno pismo
Iris Topolić
14:15 – 14:30 Pauza za kavu
14:30 -15:30 Radionica – ispunjavanje sestrinske dokumentacije
Robert Canjuga
15:30-15:45 Zatvaranje Tečaja i podjela Potvrdnica
Tečaj je namijenjen medicinskim sestrama i tehničarima koji sudjeluju u ispunjavanu obvezne sestrinske dokumentacije.
Uvod
Cilj tečaja ”Sestrinska dokumentacija” je ukazati na važnost pravilnog vođenja sestrinske dokumentacije i zašto je važan pravilan pristup i što time dobiva bolesnik i medicinska sestra. Sustavnim praćenjem zdravstvenog stanja pacijenta tijekom liječenja u bolnici, procjenom zdravstvenog stanja, dijagnosticiranjem problema te određivanjem količine sestrinske skrbi dolazimo do poboljšanje kvalitete zdravstvene njege pacijenata. Sestrinska dokumentacija je veza između utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom, planiranja, pružanja i evaluacije pružene zdravstvene njege. Proces zdravstvene njege kao okvir za sestrinsku praksu podrazumijeva dokumentiranje u svim fazama. Kvalitetnim pristupom sestrinskoj dokumentaciji medicinskim sestrama se omogućuje da udovolje sve većim očekivanjima i zahtjevima koji se pred njih postavljaju, odnosno da na taj način olakšavamo komunikaciju među članovima tima, pruža pouzdane podatke za medicinsko–pravne analize te služi i u edukacijske svrhe.
Dokumentacija zdravstvene njege je i zakonska obaveza medicinskih sestara, prema Zakonu o sestrinstvu (NN br.121/2003, 117/2008 i 57/2011).
U Psihijatrijskoj bolnici ”Sveti Ivan” od 2010. godine je u upotrebi elektronički program sestrinske dokumentacije, čime je postupak dokumentiranja postao brži i jednostavniji, a više vremena ostaje za rad sa samim pacijentom.
Program sadrži sve zakonom zadane obrasce sestrinske dokumentacije. Svaka medicinska sestra ima svoje korisničko ime i lozinku za pristup programu, što omogućuje identifikaciju autora zapisa i elektronski potpis djelatnika. Vrstu podataka medicinske sestre unose prema svojim ovlastima koje su definirane zakonom. Popunjavanje svih podataka osim planova zdravstvene njege i sestrinskog otpusnog pisma obavljaju medicinske sestre uključene u njegu pacijenta. Planove zdravstvene njege u skladu s utvrđenim potrebama za zdravstvenom njegom i sestrinsko otpusno pismo sastavljaju glavne sestre odnosno prvostupnice sestrinstva svih odjela .
Cilj tečaja ”Sestrinska dokumentacija” je prikazati i još jednom ponoviti važnost sestrinske dokumentacije i naglasiti značaj holističkog pristupa bolesniku.
Uzimanje cjelovite sestrinske anamneze tj. kompletnih anamnestičkih podataka vrlo je važno za pravilno i jasno definiranje ciljeva te planiranje intervencija zdravstvene njege. Sestrinske dijagnoze koje su specifične za psihijatrijskog pacijenta će na taj način doći do izražaja te će se poboljšati kvaliteta skrbi i daljnje intervencije vezane za pacijenta. Razvrstavanje pacijenata u kategorije ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom. Otpusno pismo zdravstvene njege vrlo je važan segment sestrinske dokumentacije i treba jasno definirati kada ga pisati te koji je njegov smisao.
Kroz tečaj ”Sestrinska dokumentacija” želja nam je napraviti osvrt na ispunjavanje Sestrinske dokumentacije u našoj ustanovi, te kroz radionicu omogućiti polaznicima tečaja da i individualnim pristupom usavršimo znanje u svrhu kvalitetnijeg ispunjavanja iste, a time unaprijediti skrb za našeg pacijenta.
Bosak Kristina, dipl. med. techn.,Voditelj Jedinice za osiguranje i unapređenje kvalitete zdravstvene zaštite
Budući da je Sestrinska dokumentacija temelj u sestrinstvu te veza između utvrđivanja potreba za zdravstvenom njegom, planiranja pružanja i evaluacija pružene zdravstvene njege važna je trajna edukacija medicinskih sestara i tehničara iz tog područja .
Sestrinska dokumentacija je profesionalna i zakonska odgovornost svih medicinskih sestara i tehničara u Republici Hrvatskoj.
Zakonska obaveza
Zakon o sestrinstvu članak 16. Dužnost medicinske sestre je: vođenje sestrinske dokumentacije kojom se evidentiraju svi provedeni postupci tijekom 24 sata. Sestrinska dokumentacija osigurava cjelovit skup podataka o pacijentovim potrebama, ciljevima sestrinske skrbi, intervencijama, napretku i rezultatima skrbi. Važno je da postoji kronološki pregled skrbi i postignutih rezultata osigurava trajno praćenje stanja pacijenta te omogućava medicinskim sestrama da udovolje sve većim očekivanjima i zahtjevima koji se pred njih stavljaju i da se na taj način olakša komunikacija među članovima tima. Služi u edukacijske svrhe kao i pouzdani podatci za medicinsko-pravne analize.
Važno je osvijestiti sve pozitivne strane Sestrinske dokumentacije, a naravno stavljamo naglasak na unaprjeđenje kvalitete zdravstvene njege, pravnu zaštitu, unaprjeđenje komunikacije, standarde sestrinske prakse i troškove u zdravstvu.
Ključne riječi: Sestrinska dokumentacija,medicinske sestre i tehničari
Francetić Kufrin Anica, dipl.med.techn, Glavna sestra za intrahospitalne infekcije
Sestrinska anamneza je početni korak u procesu zdravstvene njege. Sve medicinske sestre dužne su popunjavati sestrinsku anamnezu. Izvori podataka mogu biti primarni sekundarni i tercijarni. Tehnike prikupljanja podataka: Intervju, promatranje, mjerenje i analiza dokumentacije.
Cilj prikupljanja specifičnih podatka o pacijentu u svrhu prepoznavanja problema i planiranja zdravstvene njege .
Sestrinska anamneza i status omogućuju prepoznavanje problema, prepoznavanje uzroka te na taj način definiramo osobitosti koje omogućuju prilagodbu ciljeva i sestrinskih intervencija pacijentovim navikama, očekivanjima, iskustvu, drugim osobitostima.
Važno je napomenuti da sve rubrike sestrinske dokumentacije moraju biti popunjene. Skraćenice se ne smiju koristiti.
Skupine podataka za planiranje zdravstvene njege su opći podaci, identifikacijski podaci, specifični podaci. Vrlo važno je kriteriji razlikovanja prikupljenih podataka: subjektivno – objektivno, činjenice – interpretacije, podaci koji se odnose na sadašnje i ranije stanje. Prikupljeni podaci trebaju omogućiti prepoznavanje problema, prepoznavanje uzroka te odabir pacijentu prilagođenih intervencija.
Podatke koje nije moguće dobiti u trenutku uzimanja anamneze treba upisati naknadno.
Ključne riječi: Sestrinska anamneza, zdravstvena njega
Irena Pavlovic bacc.med.techn, Glavna sestra odjela X
Nakon završetka utvrđivanja prioriteta zdravstvene njege, medicinska sestra zajedno s pacijentom određuje ciljeve zdravstvene njege. Cilj je realni ali željeni ishod zdravstvene njege .
Cilj treba biti jasno formuliran, treba se odnositi na pacijenta (ne na intervencije), sastavljen na način da omogućuje evaluaciju te mora sadržavati vrijeme i razinu postignuća. Ciljevi mogu biti kratkoročni, srednjoročni i dugoročni. Važno je obratiti pažnju na realnost ciljeva.
Da bi ciljevi bili realni njihova razina i vrijeme moraju biti sukladni mogućnostima pacijenta, njegove obitelji te osoblju u ustanovi.
Planiranje Intervencija je aktivnost usmjerena ublažavanju ili rješavanju problema, odnosno ostvarenju cilja i odgovor su na pitanje što treba učiniti da se cilj postigne .
Važno je da su intervencije utemeljene na znanju, individualizirane, usklađene s cjelokupnim planom zbrinjavanja pacijenta. Vrlo važna je realnost intervencija zdravstvene njege što ovisi o mogućnostima pojedinca i zdravstvenih djelatnika koji sudjeluju u provođenju zdravstvene njege.
Ključne riječi: Ciljevi, intervencije zdravstvene njege
Irena Pavlovic. bacc. med. techn, Glavna sestra odjela X.
Sestrinske dijagnoze zasnivaju se na pretpostavkama da su esencijalna komponenta procesa zdravstvene njege za planiranje zdravstvene njege, da proizlaze iz analize i sinteze podataka i definiraju se u suradnji s pacijentom. Prva definicija 1975. Kristine Gebbie „ Sestrinska dijagnoza je prosudba ili zaključak koji nastaje kao rezultat sestrinske procjene.”
Gordonova 1982. „Sestrinska dijagnoza je aktualni ili potencijalni zdravstveni problem koji su medicinske sestre s obzirom na njihovu edukaciju i iskustvo sposobne i ovlaštene tretirati.” NANDA: „ Sestrinska dijagnoza je klinička prosudba odgovora pojedinca, obitelji ili zajednice na aktualne ili potencijalne zdravstvene probleme i životne procese. Pruža osnovu za odabir intervencija usmjerenih postizanju ciljeva za koje su m.s.odgovorne.
Vrste sestrinskih dijagnoza: Aktualne, visokorizične, povoljne i/ili sindromi .
Svaka Sestrinska dijagnoza ima naziv, definiciju, definirajuća obilježja te etiološke ili rizične čimbenike. Aktualne – opisuju odgovore na zdravstvena stanja ili životne procese prisutne kod pojedinca, obitelji i zajednice. Visokorizične – klinička prosudba da su pojedinac, obitelj ili zajednica podložniji razvoju nekog problema nego drugi u istoj ili sličnoj situaciji. Povoljne – kliničke prosudbe o spremnosti i motivaciji pojedinca ili zajednice da povećaju razinu dobrobiti i aktualiziraju zdravstvene potencijale. Sindromi su skupina znakova i simptoma koji se gotovo uvijek javljaju zajedno, predstavljaju specifičnu kliničku sliku.
Načela u radu psihijatrijske sestre zasigurno su holistički pristup, poštivanje jedinstvenosti ljudskog bića, privatnost i dostojanstvo, terapijska komunikacija ,bezuvjetno prihvaćanje uključivanje bolesnika, pomoći njegovoj učinkovitoj prilagodbi. Neke od najčešćih sestrinskih dijagnoza u psihijatriji su: promijenjeni procesi mišljenja, shvaćanja i razumijevanja, promjena senzoričko-perceptualnog funkcioniranja, narušena verbalna komunikacija, smanjen stupanj samopoštovanja, socijalna izolacija, tjeskoba, sumnjičavost, neučinkovito sučeljavanje….
Ključne riječi: Sestrinske dijagnoze, sestrinske dijagnoze specifične za psihijatriju
Iris Topolić. bacc. med. techn, Glavna sestra odjela VIII
Još 50-tih i 60-tih godina dvadesetog stoljeća uvodi se terminologija Progresivna njega. Progresivna njega podrazumijeva svrstavanje pacijenata u skupine prema stupnju potrebne njege,upotrebu određenih medicinsko tehničkih zahvata i određene opreme te rad stručnog osoblja s odgovarajućom stručnom spremom i radnim iskustvom .
Warstler (1972.) je prepoznala 5 kategorija pacijenata s obzirom na količinu potrebne njege kroz 24 sata. Kategorizacijom, pacijenti se razvrstavaju u četiri kategorije ovisno o potrebnoj pomoći za zadovoljenje osnovnih ljudskih potreba, te ovisno o dijagnostičkim i terapijskim postupcima koji se kod pacijenta provode. Za kategorizaciju bolesnika, kao kritični čimbenici, koriste se slijedeći parametri: procjena samostalnosti od 1-4: higijena, oblačenje, hranjenje, eliminacija, fizička aktivnost: hodanje i stajanje, sjedenje, premještanje i okretanje, rizik za pad, stanje svijesti, rizik za nastanak dekubitusa,vitalni znakovi, komunikacija, specifični postupci u zdravstvenoj njezi,dijagnostički postupci, terapijski postupci, edukacija
O potrebnoj pomoći za zadovoljenje osnovnih ljudskih potreba, te o pomoći pri dijagnostičkim i terapijskim postupcima, ovisi i količina zdravstvene njege koju medicinska sestra pruža, odnosno broj i kompleksnost intervencija koje ona pruža. Svrha kategorizacije pacijenata ovisno o potrebama za zdravstvenom njegom je: osigurati dovoljan broj medicinskih sestara i na taj način omogućiti kvalitetnu skrb zdravstvene njege pacijentima. -olakšati organizaciju rada medicinskih sestara.
Ključne riječi: kategorizacija, medicinske sestre
Robert Canjuga dipl. med .techn, Suradnik u kvaliteti
Analiza ispravnosti ispunjavanja sestrinske dokumentacije provedena je u razdoblju od 26.02.2015. godine do 11.03.2015. godine na uzorku od 100 ispitanika/bolesnika, od čega je 29 bolesnika bilo na akutnom liječenju, a 71 bolesnika je bilo na kroničnom liječenju. Analizirane varijable, su sastavni udio sestrinske dokumentacije u modulu BIS – njega, a kvaliteta i kvantiteta je opisna stupnjevanjem od najlošije 1) nije ispunjeno, 2) ne zadovoljava, 3) djelomično zadovoljava, 4) umjereno zadovoljava i 5) u potpunosti zadovoljava.
Provjerom je na svakom radilištu obuhvaćeno 10 bolesnika od trenutnog broja bolesnika zatečenog na dan provjere na bolesničkom odjelu, 7 bolesnika na kroničnom liječenju i 3 bolesnika na akutnom liječenju, a bolesnici su odabrani slučajnim odabirom. Provjera je izvršena na svim radilištima bolnice
Provjera obuhvaća sve segmente sestrinske dokumentacije (podaci o pacijentu, anamneza, fizikalni pregled, dijagnoze, kategorizacija, trajno praćenje postupaka, vitalni znakovi, plan zdravstvene njege, provedeni postupci, MTD postupci, decursus, tekućine, procjena bola, dekubitus, rizični postupci, izviješće o incidentu, terapija, procjena mentalnog statusa, otpusno pismo zdravstvene njege).
Stupnjevanje: 1. Nije ispunjeno, 2. Ne zadovoljava, 3. Djelomično zadovoljava, 4. Umjereno zadovoljava, 5. U potpunosti zadovoljava, označava kvantitetu i kvalitetu ispunjenog sadržaja sestrinske dokumentacije pri čemu veći broj označava kvalitetniji i ispraniji zapis. Kriterij „1. Nije ispunjeno“, u procjeni dekubitusa, trajnom praćenju postupaka, rizičnih postupaka i izviješća o incidentu označava situaciju kada nema objektivnih kriterija za ispunjavanjem navedenih rubrika
Ključne riječi: analiza podataka,sestrinska dokumentacija
Iris Topolić. bacc. med. techn, Glavna sestra odjela VIII
Sestrinsko otpusno pismo piše se kod pacijenata kod kojih je potreban nastavak zdravstvene njege. Sestrinsko otpusno pismo mora sadržavati identifikacijske podatke o pacijentu, socijalni status, provedenu zdravstvenu njegu u bolnici kao i postupke koje su provođeni kod pacijenta tijekom hospitalizacije te utvrđene potrebe za kontinuiranom zdravstvenom njegom u kući. Ono što je važno navesti su sestrinske dijagnoze bolesnika pri otpustu iz bolnice koje su to preporuke zdravstvene njege eventualno potrebni materijal ili pomagala pisanu preporuku vezano za terapiju, informaciju o zdravstvenom timu koji su uz liječnika bili uključeni u liječenju te isto tako pacijentovo doživljavanje otpusta.
U sestrinskom otpusnom pismu sadržajno bi trebalo prikazati zdravstvenu njegu određenog bolesnika tijekom hospitalizacije uz potrebne preporuke za nastavak zdravstvene njege.
Ključne riječi : Sestrinsko otpusno pismo, bolesnik
Robert Canjuga dipl. med .techn, Suradnik u kvaliteti
Cilj radionice je omogućiti polaznicima tečaja da i individualnim pristupom usavršimo znanje u svrhu kvalitetnije skrbi za našeg pacijenta vizualnim prikazom.
